临床问题5

推荐意见5.1

• 推荐将股四头肌无力作为导致KOA发生发展的力学性因素
• 推荐原理：股四头肌可降低膝关节有害负荷，无力会增加扭矩变异性，改变膝关节负荷，是软骨退化重要因素
• 证据总结：meta分析显示股四头肌无力与放射学胫股关节炎、症状性膝关节炎发生有关，力量强者软骨损伤等发生率低

推荐意见5.2

• 建议采用改良的Lovett 13级徒手肌力评定方法评估股四头肌无力，必要时用手持测力计或等速肌力测试
• 推荐原理：准确评估股四头肌力量对发现高危人群重要，MMT操作简便，器械评定可提供精确数据
• 证据总结：临床评估方法包括MMT和器械评定，不同年龄和性别群体有正常股四头肌肌力参考值，等速测试常用峰值扭矩评估

推荐意见5.3

• 排除禁忌证时建议采用传统抗阻训练、早期低负荷血流量限制训练、神经肌肉电刺激和全身振动训练预防股四头肌无力导致的KOA，普通人群优先选传统抗阻训练，60岁以上健康人群和早期KOA患者选LL - BFR训练更有优势
• 推荐原理：各干预措施通过不同生理机制协同发挥预防和治疗作用
• 证据总结：meta分析显示LL - BFR在改善肌肉力量和肥大方面有优势，WBVT结合运动治疗可缓解疼痛，标准化NMES结合运动方案效果更好，给出股四头肌力量训练强度等参数

临床问题6

推荐意见6.1

• 建议将腘绳肌过激活作为KOA发展的力学性因素
• 推荐原理：腘绳肌过度激活会导致膝关节内负荷分布异常，加速关节软骨退变，降低膝ROM，加剧步态僵硬等
• 证据总结：腘绳肌过激活水平在男性KOA患者中显著升高，与膝关节软骨形态学恶化和退变相关，干预腘绳肌功能可降低KOA患者相关评分

推荐意见6.2

• 建议采用肌力测试、表面肌电图或仪器化步态分析评估腘绳肌过激活
• 推荐原理：腘绳肌过激活改变膝关节运动学和动力学特性，增加关节应力，各评估方法可从不同方面评估
• 证据总结：临床诊断方法有肌力测试、sEMG或仪器化步态分析，给出健康人群和KOA患者腘绳肌与股四头肌共激活比值、腘绳肌激活时间、膝关节外展力矩峰值等参考标准

推荐意见6.3

• 建议采用牵伸腘绳肌、器械辅助软组织松动、动态软组织松动和本体感觉神经肌肉促进改善腘绳肌过激活
• 推荐原理：这些方法能改善腘绳肌过激活，延缓KOA发生和进展
• 证据总结：IASTM和DSTM可改善腘绳肌柔韧性，降低过激活水平，选择性牵伸腘绳肌效果优于常规全身牵伸，但当前证据质量较低

临床问题7

推荐意见7.1

• 建议将髋外展肌无力作为KOA发展的危险因素
• 推荐原理：髋外展肌群对维持躯干稳定、控制下肢运动重要，无力会导致骨盆失稳，增加膝关节内侧间室负荷
• 证据总结：髋外展肌力量训练可降低疼痛评分，改善WOMAC功能评分，KOA患者存在髋外展肌无力，髋外展肌力量可能对膝关节软骨有保护作用，但现有证据质量极低

推荐意见7.2

• 推荐采用改良的Lovett 13级MMT或器械肌力评定方法评估髋外展肌肌力，必要时用手持测力计或等速肌力测试，评估时参考年龄 - 性别特异性标准值
• 推荐原理：准确评估髋外展肌肌力有助于预测KOA进展，MMT操作简便，器械评定可提供精确数据
• 证据总结：髋外展肌肌力评估方法包括MMT和器械评定，给出不同年龄和性别群体正常髋部肌群肌力参考值，等速肌力测试以峰值扭矩为核心指标

推荐意见7.3

• 建议采用针对性NMES、渐进式抗阻运动和WBVT改善髋外展肌无力
• 推荐原理：髋外展肌力量训练可降低髋内收力矩，减轻膝关节内侧间室负荷，各干预措施通过不同机制协同发挥作用
• 证据总结：髋外展肌抗阻训练可减轻KOA患者疼痛，改善功能，全身振动结合运动治疗可缓解疼痛，提升功能活动水平，给出髋外展肌力量训练强度等参数，NMES可增强髋外展肌力与爆发力

2.6 髌股关节结构紊乱

临床问题8

推荐意见8.1

• 建议髌骨脱位史为KOA发生发展的力学性因素
• 推荐原理：髌骨脱位会导致关节面异常应力分布等，影响膝关节稳定性和正常功能，反复脱位可能增加KOA发生风险
• 证据总结：研究发现髌骨脱位显著增加KOA发生风险，频率越高，发生软骨损伤和KOA风险越大

推荐意见8.2

• 建议采用影像学检查与临床诊断相结合的方法对髌骨脱位进行综合评估
• 推荐原理：影像学检查可量化解剖学参数，临床诊断可评估临床表现和功能障碍，两者互为补充
• 证据总结：影像学检查应用于多项参数，但诊断标准不统一，给出部分参数正常范围和诊断阈值，临床诊断包括病史和体格检查，有复发性髌骨脱位相关表现

临床诊断

• 复发性髌骨脱位定义：既往有一次或多次髌骨外侧脱位史
• 查体表现：膝前疼痛肿胀、股四头肌萎缩、髌骨活动度异常、Q角增大、J形征、髌骨倾斜试验及恐惧试验阳性

首次髌骨脱位治疗

• 推荐意见：无明显骨软骨骨折，建议非手术治疗；存在保守治疗效果不佳、复发性脱位、首次脱位伴有骨软骨骨折/游离体情况，建议手术治疗
• 非手术治疗：持续6周至3个月，包括股四头肌训练、股内侧肌特异性训练以及石膏、夹板、支具、肌贴固定等
• 手术治疗方式：内侧髌股韧带（MPFL）重建术、滑车成形术、胫骨结节截骨术、股骨截骨术和联合手术

高位髌骨与KOA关系

• 推荐意见：建议将高位髌骨作为KOA发生发展的力学性因素
• 原理：导致髌骨不稳定、髌股关节对线不良、关节面接触压力增加、软骨加速退变、髌股关节间压力增大、脂肪垫水肿、炎症反应加重
• 证据：与髌股骨髓病变、软骨损伤恶化、KOA发生、髌股关节炎结构性损伤恶化显著相关

高位髌骨导致KOA的评估

• 推荐意见：建议使用影像学测量Insall - Salvati（IS）指数进行评估
• 测量指标：IS指数、Blackburne - Peel（BP）指数及Caton - Deschamps（CD）指数等
• 证据：IS指数在多种方面优势明显，如不同成像方式信度、髌骨不稳定预测、成像再现性等

有症状高位髌骨患者治疗

• 推荐意见：先进行非手术治疗，效果不佳者视情况进行手术治疗
• 非手术治疗：6周 - 3个月物理治疗，包括股四头肌强化等，配合动态支具和手法治疗，肌肉贴扎
• 手术治疗：胫骨结节截骨远端化（TTO - d），可联合内移胫骨结节、同期行内侧髌股韧带重建